学生问一：林老师，近期门诊多见汗疱疹患者，手足深在性水疱、灼痒脱皮，中医诊治应如何首辨病机？ 林师答：此病虽名“汗疱疹”，然非独责之汗孔。
当弃“炎”字，从气血津液辨之。
首辨阴阳：水疱色清、疱壁厚、灼痒者，多属阳证，乃湿热郁于皮腠；
若水疱稀疏、痒轻、脱屑久不愈者，常为阴证，乃津亏血虚、肌肤失养。
次辨六经：病在手足，手足为诸阳之本，又为太阴、阳明所主。
若疱红痒剧、伴口干便秘，病在阳明；
若疱色淡、腹胀便溏，病在太阴。
底层逻辑在“升降失常”：
脾主运化水湿，若脾不升清，则湿浊下注四肢；
肺主皮毛，若肺失宣降，则水湿郁于肌表。
恰如《黄帝内经》言“诸湿肿满，皆属于脾”。 学生问二：您曾用三仁汤治一青年汗疱疹，水疱三日即退，其方证要点何在？ 林师答：三仁汤乃宣上、畅中、渗下之剂，对应“湿重于热”之证。
方证要点：
①水疱密集如粟粒，疱液清；
②舌苔白腻或黄腻，脉濡数；
③伴脘痞纳呆、小便短黄。
经方解析：杏仁宣肺气以开上焦，白蔻仁化湿和中以运中焦，薏苡仁渗湿利水以通下焦，三仁斡旋气机，佐滑石、通草导湿热从小便出。
彼青年患者脉滑、苔黄腻，正是湿热弥漫三焦之象，故投之立效。
然若水疱色红、灼痛甚者，此热重于湿，非三仁汤所宜，当转方龙胆泻肝汤。 学生问三：龙胆泻肝汤与三仁汤皆治湿热，临证如何抉择？ 林师答：此二方鉴别，重在湿与热之轻重、病位之偏表偏里。
龙胆泻肝汤证：热势炽盛，见水疱基底鲜红、灼痛如刺、口苦心烦、舌红苔黄燥，病在肝胆阳明；
三仁汤证：湿象明显，见水疱晶莹、痒重于痛、胸脘痞满、苔腻脉濡，病在太阴肺脾。
圆运动视角：
三仁汤如春雨润物，轻旋气机，复脾升胃降之常；
龙胆泻肝汤如雷霆泻火，直折肝胆之火，令相火归位。
曾治一妇，手疱红痒伴胁胀，舌边赤络如蛛丝，投龙胆泻肝汤三剂而痒止，此乃“木郁达之”之理。 学生问四：若患者水疱干涸后大片脱皮、皮肤皲裂，此阶段如何论治？ 林师答：此病后期，湿去而津伤，病由阳转阴。
核心病机为“津亏血燥，肌肤失濡”。
经方选方：
①若肤干裂、舌红少苔，用桂枝加当归汤，当归养血润燥，桂枝通脉助血行；
②若伴心悸失眠、脉细弱，选用炙甘草汤，生地、麦冬滋津液，桂枝、甘草辛甘化阳。
用药经验：钦州地处湿热，患者常兼余湿未清，吾喜加一味白鲜皮，既清残留之湿，又止痒敛皮，《神农本草经》谓其“主头风、黄疸、咳逆、淋沥”，实为湿痒疮疡要药。 学生问五：外治法如土茯苓煎剂浸泡，其药理与内治如何呼应？ 林师答：外洗方亦需辨证。
土茯苓洗剂（土茯苓、苦参、黄柏、白矾）针对湿热搏结之证，土茯苓祛湿解毒，苦参清热杀虫，白矾收湿止痒，与内服三仁汤异曲同工。
然若后期脱皮皲裂，则改用润肤方（当归、桃仁、麻油煎膏），此即“外治之理即内治之理”。
曾治一老农，双手脱皮如纸，内服炙甘草汤合外敷当归膏，十日肤润如初，正是“津血同源”之验。 学生问六：从预防调护言，如何从“脾主四肢”论治本病复发？ 林师答：治未病之要在运脾化湿。
首重饮食：钦州人喜食海鲜、糯米，易碍脾生湿，嘱患者少食黏腻、多食山药、薏苡仁健脾；
次调情志：忧思伤脾，土壅则湿滞，可练八段锦“调理脾胃须单举”以升清降浊；
药膳举例：赤小豆冬瓜汤（赤小豆利水，冬瓜皮祛湿）合甘麦大枣汤（养心脾），使土旺木达，湿无从生。 结语：汗疱疹之治，贵在首辨阴阳，次察六经，以圆运动观调气机升降。
师承之道，亦如辨证—问在细处，答在根上，方得薪火相传之真味。
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